MANIFESTAZIONE PER INTRATTENIMENTO PUBBLICO 

 
       Spett.le COMUNE DI TERRACINA 
DIPARTIMENTO IV – Attività Produttive e Culturali
Sport e Turismo 
SETTORE SPORT E TURISMO
P.zza Municipio n. 1
04019 Terracina (LT)  

_l_ sottoscritt_ __________________________________________________________________________
nat_ a _____________________il____________Residente in ______________________________
Via/Piazza _______________________n. ______ recapito telefonico ________________________
C.F._______________________________ legale rappresentante dell’associazione______________
_________________________________________C. F e/o P.IVA __________________________ con sede legale  in _______________________Via/Piazza _________________________n. _____

CHIEDE

1 - l’autorizzazione ad effettuare la manifestazione pubblica (trattenimenti danzanti, musica, festa, festival karaoke o altri spettacoli – programma dettagliato della manifestazione od iniziativa) ________________________________________________________________________________
nel periodo dal __________al_____________dalle ore ___________alle ore___________( indicare eventuali date alternative)___________________________________________________________
in Via/Piazza_________________________________.(come da  programma allegato).

2-	Patrocinio Comune                         	SI	NO	
   
3 - Richieste Attrezzature Comunali                  	 SI 	NO 	
(se si specificare quali) ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

4- Eventuale chiusura Vie/Piazze                         
(se si indicare quali)____________________________________

5- Richiesta Contributi                             	 SI 	NO 	
 (se si indicare l’importo e preventivo analitico delle spese e delle entrate)_____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6- Ulteriori richieste
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_l_ sottoscritt_, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 dichiara:

•	Di aver presentato in data ……………….. / o di impegnarmi a presentare richiesta di autorizzazione per le attività rumorose temporanee, per gli spettacoli che prevedono l’utilizzo di impianti audio, al Dipartimento LL. PP. – Reti e Servizi – Settore Ambiente, ai sensi della L. R. n. 18/2001 art. 17 comma 4 .
 
•	di assumersi la responsabilità a tutti gli effetti di legge di ogni danno che dovessero subire persone o beni per effetto e in conseguenza dello svolgimento della manifestazione oggetto della presente domanda;
•	di non far parte dell’articolazione politico-amministrativa di alcun partito, secondo quanto previsto dall’art. 7 della legge 2 maggio 1974, n. 115 e dall’art. 4 della legge 18 novembre 1981, n. 659;
•	di impegnarsi ad utilizzare il contributo, che sarà eventualmente concesso, esclusivamente per manifestazione/iniziativa sopra illustrata;
•	che nel preventivo presentato non sono compresi oneri per le prestazioni assicurate dall’apporto dei componenti della scrivente Associazione – Comitato o Ente e da tutti coloro che, a qualsiasi titolo, volontariamente ad essa collaborano nonché oneri riferiti all’uso di materiale, attrezzature ed impianti dei quali il soggetto organizzatore già dispone o che saranno messi gratuitamente a disposizione dello stesso dal Comune o da altri enti pubblici o privati;
•	che l’Associazione  non persegue finalità di lucro e non ripartisce utili ai soci
	
Autorizzo il consenso ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. n. 196/2003 – autorizzazione al trattamento dei dati forniti per l’espletamento delle funzioni istituzionale da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni ed i servizi connessi con i procedimenti ed i provvedimenti che lo riguardano.

IL LEGALE RAPPRESENTANTE

Data ____________________                                  firma________________________________ 

Allegati: 
1- Fotocopia del documento d’identità del legale rappresentane